Votre Prénom/Nom
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[Nom de votre assureur]
Adresse
Code postal/ Ville
Fait à [votre ville], le [précisez la date].
Objet : Déclaration de sinistre couvert par le contrat de responsabilité civile n° [indiquez le numéro de votre police d’assurance]
Madame, Monsieur,
En date du [indiquez la date du sinistre], j’ai [décrivez le sinistre survenu].
En effet, il s'avère que [décrivez les faits à l'origine du sinistre et la manière dont vous l’avez provoqué].
Étant entièrement responsable, je souhaite faire jouer ma responsabilité civile afin de réparer ma faute. Je reste à votre disposition pour toutes informations complémentaires.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[Votre signature]
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