Votre Prénom/Nom
Adresse
Code postal/ VILLE
Casier judiciaire national
44317 Nantes Cedex 3
Fait à [votre ville], le [précisez la date].
Objet : Demande d’extrait de casier judiciaire
Madame, Monsieur,
Par la présente je vous demande de bien vouloir me faire parvenir un extrait de mon casier judiciaire à l’adresse indiquée en en-tête. Pour information, je suis né le [indiquez votre date de naissance] à [indiquez votre lieu de naissance].
Dans l’attente, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[Votre signature]
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