Votre Prénom/Nom
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Code postal/ VILLE
[Nom de votre compagnie d’assurance]
Adresse
Code postal/ Ville
Fait à [votre ville], le [précisez la date].
Objet : Demande de résiliation de mon contrat d’assurance n° [indiquez votre numéro de contrat]
Madame, Monsieur,
J’ai souscrit auprès de votre société un contrat d’assurance n° [indiquez le numéro de votre contrat] le [indiquez la date de souscription]. Je souhaite aujourd’hui résilier ce contrat à sa date anniversaire, soit le [indiquez la date d’échéance annuelle du contrat].
Conformément à l’article L. 113-12 du Code des assurances, je vous envoie ma demande de résiliation au moins deux mois avant la date d’échéance annuelle.
Je vous remercie de bien vouloir me faire parvenir une attestation de résiliation.
Dans l’attente, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[Votre signature]
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