Votre Prénom/Nom

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Destinataire

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Fait à [votre ville], le [précisez la date].

Objet : Quittance de dette

Madame, Monsieur,

Je soussigne [nom, prénom], né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance], demeurant à [indiquez votre adresse] avoir reçu la somme de [somme en toutes lettres] euros soit [somme en chiffre] euros réglés par [moyen de paiement], de la part de [nom, prénom], né(e) le [date de naissance] à [lieu de naissance] et demeurant à [indiquez votre adresse].

Cette somme correspond au prêt que je lui ai consenti le [date], remboursé en totalité à ce jour.

Cette quittance annule donc la reconnaissance de dette précédemment établie le [date] à [lieu de signature].

[date et signature]